Anamnese

Dados Coletados por:___________________________________

Dia da Entrevista: ____________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO CASO

Nome: ______________________________________

Naturalidade:_____UF:__Est.Civil:_______Idade:   ___

Data de nascimento: _______________Sexo: ___

Grau de instrução:______religião: ____Profissão: ___________

Endereço: _____________________________________  Fone: _____

Local de trabalho: _______________________________  Fone: __

Obs:

QUEIXA(PROFESSORA / FAMÍLIA / SUJEITO)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

1.CONSTELAÇÃO FAMILIAR

1.1  FILIAÇÃO

PAI

Nome: ________________________________________

( )Vivo ( )Falecido .Ano e causa de Falecimento:___________

Naturalidade:       UF: _____Est. Civil ______Idade: ______

Grau de Instrução:_______Religião: ________Profissão: _____

Endereço: ________________________________ Fone: __________

LocaldeTrabalho:_________________________________Fone: ____

MÃE

Nome: ____________________________________________________

( )Vivo ( )Falecido Ano e causa de Falecimento: __________

Naturalidade:___________UF:________Est.Civil______Idade:__

Grau de Instrução:____________Religião: _______________

Profissão: _________________________________

Endereço: ____________________________Fone: __________

Local de Trabalho:____________________Fone: _______

RESPONSÁVEL

( )Vivo ( )Falecido Ano e causa de Falecimento:_________

Naturalidade: _____UF: ___Est. Civil _______Idade: _____

Grau de Instrução: _______Religião: _______Profissão: _____

Endereço: ________________________________ Fone: __________

Local de Trabalho: ________________________Fone: __________

1.2  ASPECTOS FAMILIARES:

 (Assinalar com um X o aludido cliente)

Nome  dos  irmãos	D/N	Prof.	Sexo	Estado Civil	Grau  Instrução	Saúde

Observação: ___________________________________

2. ANTECEDENTES PESSOAIS

2.1 CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO

O filho foi planejado?  ( )Sim  ( ) Não

E desejado?  ( )Sim  ( ) Não

Qual a atitude do pai e da mãe em relação à gestação:

________________________________________________

Quais as sensações sentidas durante a gravidez:

( ) Enjôo   ( ) Tonturas  ( ) Dores

( )Hemorragia   ( )Outras, Especifique:__________________________

Levou alguma queda durante a gestação?( )Sim( ) Não

Caso afirmativo, em que mês: ______________________

Doenças durante a gestação?( )Sim ( )Não

Fez transfusão de sangue durante a gravidez?  )Sim( ) Não

2.2    CONDIÇÕES DE NASCIMENTO

Local ( ) Casa  ( ) Maternidade

Tipo de parto:( )Normal ( )Fórceps ( )Cesariana ( )Induzido

Posição de nascimento:( )De cabeça ( )De ombros ( )De nádegas

Outras informações que julgue importante(comportamento do pai, da família, reações imediatas após o parto.

2.3    PRIMEIRAS REAÇÕES

( )Chorou logo ( )Ficou vermelho demais,quanto tempo:_____

Ficou roxo,quanto tempo:______

( )Ficou preto,quantotempo: ______

( )Precisou de oxigênio,quanto tempo:_________

( ) Teve icterícia? ( ) Forte ( ) Fraca

2.4    DESENVOLVIMENTO

2.4.1        Sono

Características anteriores: _______________________

Características atuais:

( ) Dorme bem ( ) Dorme tarde ( ) Pula quando dorme

( ) Baba á noite e torna a dormir

( ) Quando acorda a noite, volta a dormir facilmente 

( ) Fala dormindo

( ) É sonâmbulo  ( ) Grita durante o sono  ( ) Range os dentes

( ) Esbugalha os olhos sem acorda

( ) Faz movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte

( ) Dorme do lado da cabeceira e acorda nos “pés” da cama

( ) Dorme em quarto separado dos pais. Até que idade dormiu com os pais____

Qual a atitude para separá-lo?  __________________

( ) Dorme sozinho ( ) Quando acorda vai para o quarto dos pais

2.4.2 ALIMENTAÇÃO

Teve dificuldade para sugar? ( ) Sim ( ) Não

Quando iniciou o uso da mamadeira? _________________

E a comida de sal? _________________________________

E forçado a comer sem querer?( ) Sim  ( ) Não

Recebe ajuda na alimentação? ________________

2.4.3 MOTRICIDADE

Sorriu com? _________ meses.

Sustentou a cabeça com ________ meses.

Rolou com _____ meses.

Rastejou com ________ meses.

Ficou de pé sem ajuda com _____ meses

Andou sozinho com ________

( ) Ao iniciar a andara caia muito ? ( ) Esbarrava nos objetos ou nas pessoas quando se locomovia? ( ) É muito inquieto? 

( ) Muito parado?

Tem liberdade de brincar  à vontade ao ar livre?

( ) Sim        ( ) Não

Se tem, explicar por que : ____________________________

_______________________________________________________

Brinca somente dentro de casa? ( ) Sim   ( ) Não 

Como?____________________________________________

2.4.4 LINGUAGEM

Usou chupeta até ________

Quando começou a falar? ____________

Falou corretamente? ( )Sim  ( )Não 

Trocou letra?( )Sim ( )Não

Falou muito errado?( )Sim  ( )

Não Tem gagueira?( )Sim ( )Não

Trocou letras falando? ( ) Sim ( ) Não  

Troca de letra escrevendo? ( ) Sim ( ) Não

2.4.5  HÁBITOS DE LIMPEZA

Com que idade foi iniciado o aprendizado do controle esfincteriano?__________________________________

Atitudestomadas?________________________________

Enureses noturnas?______________________________

2.4.6 SAÚDE

Seu filho tem algumas dessas deficiências?

( )Visão  ( )Locomoção ( )Coração ( )Fonação  ( ) Audição

( )Raquitismo  ( )Problema Glandular 

( ) Outros?____________________________________

Algum acidente sofrido? ( ) Sim  ( ) Não 

Se possível relate ____________________________________

_______________________________________________________

Qual o diagnóstico do médico?__________________________

_______________________________________________________

Atualmente está sobre controle médico?________

Quais as doenças da infância que seu filho já teve?

Assinale com um x

( ) Caxumba ( ) Catapora ( ) Sarampo  ( ) Rubéola 

( ) Coqueluche

Que outras doenças tiveram seu dependente desde o nascimento até o presente?(Indique a época aproximadamente em que ocorreram, incluindo febres altas, convulsões, ataques, etc).

_______________________________________________________________

Seu dependente já submeteu a alguma operação? Caso positivo informe suas conseqüências?___________________________________

______________________________________________________________

3. ASPECTOS SOCIAIS

3.1 SOCIABILIDADE:

Atitudes em casa: ________________________________________

Na escola:________________________________________________

Tem companheiros? ( ) Sim  ( ) Não  Prefere brincar só?

( ) Sim ( ) Não

( ) Faz amigos facilmente? ( )Dá-se bem com todos? 

( ) È tímido?  ( ) Retraído

( ) Sempre quer ser o líder?  ( ) Gosta de fazer visitas? 

(  )Adapta-se facilmente ao meio? (  )

Em casa é bem humorado? ( ) Risonho    ( ) afetivo

Como seu filho brinca normalmente?________________

È negativista? ( ) Sim  ( ) Não ( ) Tem apelidos? 

Quais?____________________________________________

( ) Houve quebra de comunicação da criança

com a mãe( ou outros)_______________________________

Há alguma problemática sexual?______________________

3.2 RELACIONAMENTO:

Como é o seu relacionamento de seu  filho com:

O pai ___________________________  A mãe ___________________

Os irmãos _____________________________ Os amigos __________

Outros _____________________________________________________

3.3 TIPO DE RESIDÊNCIA:

( ) Própria ( ) Alugada  ( ) Funcional ( ) Outro tipo. Qual?_______________________________________________________________( ) Tem local para brincar?

 ______________________________________________________________

4. TRAÇOS DE PERSONALIDADE:

Assinale os traços de caráter e de temperamento que possui seu dependente:

( ) Timidez  ( ) Depressão ( ) Insegurança ( ) Choro fácil 

( ) Excitabilidade ( ) Medo ( ) Dependência ( ) Ansiedade 

( )Agressividade ( ) Impulsividade (  ) Indecisão

( ) Mentiras (  ) Furtos (  )  Irritabilidade

( )Alergia  (  ) Tristeza )Chupa o dedo

( ) Roeu ou rói as unhas  ( ) Outros _______________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Há familiares que sofreram ou sofrem de qualquer problemamental (ataques, depressão, irritação contínua, debilidade mental, medo, idéia obsessiva, manias, etc)? Caso positivo, indique________________________________________________________

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6. ASPECTOS PEDAGÓGICOS:

( ) Freqüentou o JI?  ( ) Os pais o ajudaram nas tarefas?

( )  Em cálculos  ( ) Mudou muito de esc(   )Teve dificuldades na leitura?

( ) Na escrita? (  ) É castigado quando tira nota baixas?  ( ) Esqueceu ou esquecia o que aprendia  ( )  È destro ( )È canhoto ( )  Troca letras escrevendo?

( )  Repetiu de ano  Em que série _______ O que levou a repetir de ano?__________

( ) È  inquieto na sala de aula? (  )  Perturba a classe? 

( )  Briga

( ) Reclama dos professores ?  (  )  Já fugiu ou costuma fugir?

Qual  o aproveitamento que seu filho revelada até o presente momento nos estudos?

( ) Bom  ( ) Excelente   ( ) Regular (  )  Insuficiente

Seu filho tem hábito de leitura? ( ) Sim     ( )  Não

Que tipo de livros ou revistas ele gosta de ler? ________________________________________________________________

( ) Tem local próprio para estudar? Onde?__________________________________

Cite no quadro abaixo, os colégios que ele já freqüentou:

NOME DA ESCOLA	SÉRIE	CIDADE

Sob o ponto de vista vocacional, qual(ais) profissão julga que seu dependente tem mais inclinação?________________________

Qual a profissão que gostaria que seu filho seguisse? Por que?

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Use esse espaço para outras informações que julgar necessária

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