Modelo de Anamnese

Dados Coletados por:_________________
Dia da Entrevista: ___________________

                                  

      IDENTIFICAÇÃO DO CASO

Nome: __________________________________________________________

Naturalidade: _____________UF: _____ Est.Civil: _________Idade: __________

Data de nascimento: _____________________________ Sexo: ______________

Grau de instrução: ____________ Religião: __________  Profissão: ____________

Endereço: _____________________________________  Fone: _____________

Local de trabalho: _______________________________   Fone: ____________

Obs: QUEIXA ... (PROFESSORA / FAMÍLIA / SUJEITO)

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

1.CONSTELAÇÃO FAMILIAR

1.1  FILIAÇÃO

PAI

Nome: _______________________________________________________________

(     ) Vivo  (     ) Falecido  Ano e causa de Falecimento:__________________________

Naturalidade: ___________________ UF: ________Est. Civil ____________Idade: ____

Grau de Instrução: ________________Religião: _______________Profissão: ________

Endereço: _________________________________________________ Fone: _____

Local de Trabalho: __________________________________________Fone: ______

MÃE

Nome: ______________________________________________________________

(     ) Vivo  (     ) Falecido  Ano e causa de Falecimento:_________________________

Naturalidade: ___________________ UF: ________Est. Civil ____________Idade: ____

Grau de Instrução: ________________Religião: _______________Profissão: _______

Endereço: _______________________________________________Fone: _______

Local de Trabalho: ________________________________________Fone: ________

RESPONSÁVEL

(     ) Vivo  (     ) Falecido  Ano e causa de Falecimento:____________________________

Naturalidade: ___________________ UF: ________Est. Civil ____________Idade: _____

Grau de Instrução: ________________Religião: _______________Profissão: __________

Endereço: _______________________________________________Fone: _________

Local de Trabalho: ________________________________________Fone: _________

1.2  ASPECTOS FAMILIARES (Assinalar com um X o aludido cliente)

Nome dos irmãos	Data de Nascimento	Profissão	Sexo	Estado Civil	Grau de Instru ção	Estado geral de saúde

Observação: ________________________________________

2. ANTECEDENTES PESSOAIS

2.1 CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO

O filho foi planejado?  (     )Sim  (     ) Não

E desejado?  (     )Sim  (     ) Não

Qual a atitude do pai e da mãe em relação à gestação: ________________________________________________

Quais as sensações sentidas durante a gravidez:

(     ) Enjôo   (     ) Tonturas  (     ) Dores

(     ) Hemorragia    (     ) Outras, Especifique:_________________

Levou alguma queda durante a gestação? (     )Sim   (     ) Não

Caso afirmativo, em que mês: _____________________________

Doenças durante a gestação?  (     ) Sim   (     ) Não

Fez transfusão de sangue durante a gravidez? (     ) Sim   (     ) Não

2.2    CONDIÇÕES DE NASCIMENTO

Local     (     ) Casa     (     ) Maternidade

Tipo de parto: (     ) Normal   (     ) Fórceps  (     ) Cesariana   (     ) Induzido

Posição de nascimento: (     ) De cabeça       (     ) De ombros  (     ) De nádegas

Outras informações que julgue importantes (comportamento do pai, da família,

 reações  imediatas após o parto, etc.): ___________________________________________________________

2.3    PRIMEIRAS REAÇÕES

(     ) Chorou logo   (     )  Ficou vermelho demais, quanto tempo:__________

(     ) Ficou roxo, quanto tempo:___________________________________

(     ) Ficou preto, quanto tempo: __________________________________

(     ) Precisou de oxigênio, quanto tempo:___________________________

(     ) Teve icterícia? (     ) Forte   (     ) Fraca

2.4    DESENVOLVIMENTO

2.4.1        Sono

Características anteriores: ______________________________________

__________________________________________________________

Características atuais:

(     ) Dorme bem          (     ) Dorme tarde           (     ) Pula quando dorme

(     ) Baba á noite e torna a dormir

(     ) Quando acorda a noite, volta a dormir facilmente   (     ) Fala dormindo

(     ) É sonâmbulo      (     ) Grita durante o sono  (     ) Range os dentes

(     ) Esbugalha os olhos sem acorda

(     ) Faz movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte

(     ) Dorme do lado da cabeceira e acorda nos “pés” da cama

(     ) Dorme em quarto separado dos pais. Até que idade dormiu com os pais______

         Qual a atitude para separá-lo?  _____________________________________

(     ) Dorme sozinho (     ) Quando acorda vai para o quarto dos pais

2.4.2 ALIMENTAÇÃO

Teve dificuldade para sugar?      (     ) Sim        (     ) Não

Quando iniciou o uso da mamadeira? __________________________________

E a comida de sal? ________________________________________________

E forçado a comer sem querer?     (     ) Sim        (     ) Não

Recebe ajuda na alimentação? _______________________________________

2.4.3 MOTRICIDADE

Sorriu com? _________ meses. Sustentou a cabeça com ________ meses. Rolou com _____ meses.Rastejou com ________ meses. Ficou de pé sem ajuda com _____ meses

 Andou sozinho com ________

(     ) Ao iniciar a andara caia muito ?  (     ) Esbarrava nos objetos ou nas pessoas quando se locomovia?  (     ) É muito inquieto?  (     ) Muito parado?

Tem liberdade de brincar  à vontade ao ar livre? (     ) Sim        (     ) Não

Se tem, explicar por que : ________________________________________________

Brinca somente dentro de casa?  (     ) Sim        (     ) Não   Como?_________________

2.4.4 LINGUAGEM

Usou chupeta até _________. Quando começou a falar? _____________________

Falou corretamente?     (     ) Sim        (     ) Não  Trocou letra?    (     ) Sim        (     ) Não

Falou muito errado?     (     ) Sim        (     ) Não   Tem gagueira? (     ) Sim        (     ) Não

Trocou letras falando? (     ) Sim         (     ) Não  

Troca de letra escrevendo? (     ) Sim        (     ) Não

2.4.5  HÁBITOS DE LIMPEZA

Com que idade foi iniciado o aprendizado do controle esfincteriano?_______________

Atitudes tomadas?____________________________________________________

Enureses noturnas?___________________________________________________

2.4.6 SAÚDE

Seu filho tem algumas dessas deficiências?

(     ) Visão      (     ) Locomoção  (     ) Coração   (     ) Fonação   (     ) Audição

(     ) Raquitismo   (     ) Problema Glandular  (     ) Outros?___________________

Algum acidente sofrido? (     ) Sim        (     ) Não  Se possível relate ____________

________________________________________________________________

Qual o diagnóstico do médico?________________________________________

________________________________________________________________

Atualmente está sobre controle médico?__________________________________

________________________________________________________________

Quais as doenças da infância que seu filho já teve? Assinale com um x

(     ) Caxumba  (     ) Catapora (     ) Sarampo  (     ) Rubéola  (     ) Coqueluche

Que outras doenças tiveram seu dependente desde o nascimento até o presente?

 ( Indique a época aproximadamente em que ocorreram, incluindo
febres altas, convulsões, ataques, etc)_________________________________________________________

_________________________________________________________

Seu dependente já submeteu a alguma operação?

Caso positivo informe-as e as suas conseqüências?_________________________________________________________

_________________________________________________________

3. ASPECTOS SOCIAIS

3.1 SOCIABILIDADE:

Atitudes em casa: ___________________________________________

Na escola:________________________________________________

Tem companheiros? (     ) Sim        (     ) Não  Prefere brincar só? (     ) Sim        (     ) Não

(      ) Faz amigos facilmente?    (     )Dá-se bem com todos?  È tímido?  (     ) Retraído

(     ) Sempre quer ser o líder?    (     ) Gosta de fazer visitas?  (     )

Adapta-se facilmente ao meio?   (     ) Em casa é bem humorado? (     ) Risonho    (     ) afetivo

Como seu filho brinca normalmente?__________________________________________

È negativista? (     ) Sim        (     ) Não (     ) Tem apelidos?  Quais?__________________

(     ) Houve quebra de comunicação da criança com a mãe ( ou outros)

Há alguma problemática sexual?_____________________________________________

3.2 RELACIONAMENTO:

Como é o seu relacionamento de seu  filho com:

O pai ___________________________  A mãe _______________________________

Os irmãos _____________________________ Os amigos _______________________

Outros _______________________________________________________________

3.3 TIPO DE RESIDÊNCIA:

(     ) Própria    (     ) Alugada   (     ) Funcional   (     ) Outro tipo. Qual?___________

(     ) Tem local para brincar?

4. TRAÇOS DE PERSONALIDADE:

Assinale os traços de caráter e de temperamento que possui seu dependente:

(     ) Timidez  (     ) Depressão  (     ) Insegurança  (     ) Choro fácil 

 (     ) Excitabilidade(     ) Medo     (     ) Dependência (     ) Ansiedade

 (     )  Agressividade (     ) Impulsividade (     ) Indecisão (     ) Mentiras (     ) Furtos

 (     )  Irritabilidade (     )  Alergia  (     )  Tristeza

(     )  Chupa o dedo (     )  Roeu ou rói as unhas  (     ) Outros _________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Há familiares que sofreram ou sofrem de qualquer problema mental (ataques, depressão,

 irritação contínua, debilidade mental, medo, idéia obsessiva, manias, etc)?

Caso positivo, indique-o. (a):_____________________________________________________________

________________________________________________________________

6. ASPECTOS PEDAGÓGICOS:

(     ) Freqüentou o jardim de infância?     (     ) Os pais o ajudaram nas tarefas?

(     )  Em cálculos  (     ) Mudou muito de escola?   (     ) Teve dificuldades na leitura?

(     ) Na escrita?  (     ) É castigado quando tira nota baixas?

  (     ) Esqueceu ou esquecia o que aprendia  (     )  È destro

 (     )  È canhoto (     )  Troca letras escrevendo?

(     )  Repetiu de ano  Em que série _____________ O que levou a repetir de ano?________________________

(     ) È  inquieto na sala de aula? (     )  Perturba a classe?  (     )  Briga

(     ) Reclama dos professores ?  (     )  Já fugiu ou costuma fugir?

Qual  o aproveitamento que seu filho tem revelado até o presente momento nos estudos?

(     ) Bom  (     ) Excelente   (     ) Regular (     )  Insuficiente

Seu filho te4m hábito de leitura? (     ) Sim     (     )  Não

Que tipo de livros ou revistas ele gosta de ler? _______________________________

(     ) Tem local próprio para estudar? Onde?________________________________

Cite no quadro abaixo, os colégios que ele já freqüentou:

NOME DA ESCOLA	SÉRIE	CIDADE

Sob o ponto de vista vocacional, qual(ais) profissão julga que seu dependente
tem mais inclinação?______________________________________________

Qual a profissão que gostaria que seu filho seguisse? Por que? ______________

_____________________________________________________________

Use esse espaço para outras informações que julgar necessária?_____________________________________________________________